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客户王某投保某保险公司重大疾病保险，等待期后查出罹患肺癌，保险公司调查人员查出王某投保前存在尿潜血阳性指标。按照《保险法》规定，若王某对该异常指标知情，投保时应如实告知保险公司，否则会对保险合同效力以及理赔结论产生影响。经多次走访调查王某工作单位及医院，获知王某对此异常指标不知情，保险公司本着公平公正原则，对客户进行正常理赔，维护了客户的合法权益。 2021年9月，客户王某前往某保险公司潍坊中心支公司柜面申请理赔，经工作人员查询，获知王某2021年5月底刚投保该公司重大疾病保险，保额15万元，在90天等待期结束后，王某查出罹患肺癌，根据该保险公司理赔调查管理规章制度，保单生效或复效后在等待期后三个月内患慢性疾病或重大疾病的案件，需要对此案件进行理赔调查。 经该公司理赔调查人员调查发现王某曾于2020年12月在一家体检机构有过尿潜血阳性的体检记录。对于该异常指标，保险公司进行了重新核保，核保给予拒保结论，即如果王某在投保时知悉并如实告知的情况下，该保单是不予承保的，因此需要进一步核实王某对该检查结果是否知情。如果王某知情不告知，根据保险法第十六条规定，保险公司有权解除保险合同，并不承担保险责任；如果王某不知情，则不存在不如实告知的情形。 调查人员向王某进行核实，王某表示当时体检为工作单位统一组织，体检结果并未交于自己，且无人告知其有异常指标，因此自己并不知情。为确认案件事实，调查人员对王某工作单位及体检中心再次进行调查走访，并联系到其工作单位已离职的人力资源部经理，经多方取证获知：王某2020年12月进行的体检是单位组织的职业病体检，体检结果由体检医院直接交予工作单位，工作单位进行留档保存，当时体检医院未将尿潜血阳性的结果认定为异常指标，未写在王某的体检总结中，而工作单位人力资源部员工只关注总结中未描述有异常指标，认为王某体检无问题，便未将体检报告交于王某手中，体检报告调查时仍在其工作单位存档。 该保险公司最终确认王某在投保前对体检尿潜血阳性结果不知情，投保时并非故意不履行如实告知义务，根据以上调查结论，该保险公司给予理赔结论为予以赔付重大疾病保险金及恶性肿瘤关爱金共计22.5万元。 事后，王某对该保险公司工作人员为维护其合法权益，不辞辛苦多方调查寻求真相的工作态度表示肯定，同时对保险公司认真负责的品质给予高度认可。 本案例是在进行客户保险理赔调查时，发现客户投保前体检指标异常，保险公司通过公正调查，获知事件真相，最终给予客户正常理赔的案例。所谓保险理赔调查，是指案件处理人员结合保险条款及事故发生经过，在案件处理过程中，为进一步理清事实、确定保险责任，而进行的调查走访、搜集证据资料等理赔工作。对于被保人而言，申请理赔后，如果保险公司进行理赔调查，发现被保人存在投保前疾病或异常身体指标，保险公司会根据该调查结果进行二次核保，重新给出核保结论，如给出的核保结论为非标准体承保，很可能会对客户当前理赔申请造成影响，所以客户在投保时一定要如实告知。 根据《中华人民共和国保险法》第十六条之规定“订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。”本案例中，王某并非故意或因重大过失未履行如实告知义务，而是对身体异常指标不知情，该保险公司调查人员通过尽职尽心调查，还原事实真相，使客户能获得正常理赔，维护了客户的公平交易权。 根据《中华人民共和国消费者权益保护法》第十条之规定“消费者享有公平交易的权利。”公平是指导经营者与消费者进行交易的重要法律准则，它意味着交易双方从交易中获利是均衡的，双方享有的权利和承担的义务是相当的。经营者在提供商品或服务时，必须保证质量、价格合理、计量正确。对应到保险理赔服务，应保证公平公正、应赔尽赔，保险机构理赔人员应本着实事求是、迅速高效、合法合规、保守秘密等工作原则，坚持服务客户，从客户利益出发的角度分析问题，开展理赔调查工作，维护客户合法权益。 1．对于保险消费者而言，要正确理解保险公司的理赔调查工作。并非所有申请理赔的案件，保险公司都会开展理赔调查，保险公司这样做并不是刻意刁难，而是尽量保证理赔的公平性，避免别个别消费者通过隐瞒病史、拖延就诊等行为来骗保。消费者应积极配合保险公司进行理赔调查，并提供相关理赔资料，只要出险事故在责任范围内，符合理赔条件的，保险公司应在规定时效内出具理赔结论并执行。 2．投保时，保险消费者一定要对各项询问事项进行如实告知。《中华人民共和国保险法》第五条规定“保险活动当事人行使权利、履行义务应当遵循诚实信用原则。”通常情况下，投保时保险公司会对客户的职业类别、财务状况、健康状况、保险经历等情况进行逐项询问，关于询问的每一个异常答复都可能对核保产生影响，有可能会延保、拒保或附条件承保。如果消费者投保时未如实告知，很可能对保单后期理赔造成严重影响。根据《中华人民共和国保险法》第十六条之规定“投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但应当退还保险费。”所以，投保时保险消费者一定要履行如实告知义务，否则很可能无法享受保险保障功能，还可能遭受经济损失。 3．许多消费者误认为购买保险时，已经按照保险公司要求在指定机构完成体检，或者自己近期体检报告显示身体各项指标正常，就不必告之既往病史。《中华人民共和国保险法》司法解释三第五条明确说明：保险人在合同订立时指定医疗机构对被保险人体检，当事人主张投保人如实告知义务免除的，人民法院不予支持。由此可见，完成保险公司指定的体检，也不可免除如实告知义务，即消费者应如实完成健康告知。 4．在购买保险时，也可能因为一时疏忽，未能及时进行“如实告知”，消费者可以向保险公司申请“补充告知”，对健康情况等内容进行补充，针对消费者补充告知的内容，保险公司将重新审核，并给出保单是否“继续有效”“附条件有效”或者“解除合同”的决定。 |
